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社会保险费征收核定表
单位：元、人
参保单位电脑编码 |  | 参保单位社保编码 |
参保单位名称 |  | 参保单位地址 |
参保单位类型 |  | 所属行业 |  | 联系电话 |
开户银行 |  | 户名 |  | 账号 |  | 开业时间 |
上 年 情 况
销售（营业）收入 |  | 利润总额 |  | 平均职工总人数 |
职工工资总额 |  | 已参保人数 |  | 人均月缴费基数 |
缴费基数总额 | 单位 |  | 应缴费总额 | 单位 |  | 征收方式 |
职工个人 |  | 职工个人 |
本 年 情 况
项 目 | 参保单位自报情况 | 主管地税机关审核意见
基本养老保险费 | 失业保险费 | 医疗保险 | 工伤 | 生育 | 基本养老保险费 | 失业保险费 | 医疗保险 | 工伤 | 生育
月缴费基数 | 单位 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
职工个人 |  |  |  | — |  |  |  |  | — |
参保人数 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
月应缴费金额 | 单位 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
职工个人 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
征收方式 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
参保单位意见：
经办人签章： |
主管地税机关意见：
经办人签章： |
县 ( 市 ) 、区审核地税机关意见：
经办人签章： |
注：本表一式二份，主管地税机关、审核地税机关各一份。